Rezerwacja wizyt:  + 48 32 786 58 00

Przedsiębiorstwo

Usług Medycznych

Plac Ratuszowy 1B :

Zapraszamy : 8:00 - 20:00   
Tel: +48 32 786 58 00

ul. Staszica 4A

Zapraszamy : 8:00 - 18:00   
Tel: +48 32 786 59 00

PORADNIA PULMONOLOGICZNA

PULMONOLOG


dr n. med. Grzegorz Gawron

Wprowadzenie

                Sen zajmuje przeciętnie 1/3 naszego życia i jest przeznaczony na regenerację sił oraz odnowę organizmu, a zwłaszcza  mózgu. Całkowite pozbawienie snu nieuchronnie prowadzi do śmierci, więc oczywiste jest, że także długotrwale zaburzenie snu prowadzi do istotnego pogorszenia stanu zdrowia. Często długotrwałe zmęczenie przypisywane jest pośpiesznemu trybowi życia, przeciążeniu obowiązkami a gorszą sprawność umysłową  wiąże się przedwcześnie z wiekiem. Tymczasem pomija się możliwość istnienia poważnych, ale jednocześnie możliwych do skutecznego leczenia zaburzeń oddychania podczas snu. Mimo, że podczas ich występowania pacjent śpi,  charakterystyczne objawy mogą  go naprowadzić, a specjalistyczna diagnostyka może potwierdzić problem - umożliwiając skuteczne leczenie.

Oddychanie podczas snu

                Zawsze podczas snu oddech ulega niewielkiemu zwolnieniu i spłyceniu, na skutek czego poziom tlenu w krwi nieznacznie maleje a wzrasta poziom dwutlenku węgla. Są to zmiany kilkuprocentowe. Podczas snu mięśnie wydają się wiotkie i bezczynne, co jednak nie jest prawdą. Droga powietrza z zewnątrz do pęcherzyków płucnych składa się w większości ze sztywnych elementów - jak chrząstka lub kość, jednak w gardle jego drożność może być utrzymana tylko dzięki napiętym nawet podczas snu mięśniom. U każdego człowieka zdarzają się bezdechy i spłycenia oddychania podczas snu. Dla dorosłych przyjęto normę do 5 zdarzeń na godzinę snu, natomiast dla dzieci do 1 na godzinę. Ten ważny wskaźnik określany jest jako AHI. Najczęściej pod koniec każdego bezdechu lub spłycenia oddychania dochodzi do niepamiętanego przebudzenia - „ ocknięcia się”, po którym oddech wraca do normy.  U poważnie chorych dzieje się to krótko, szybko nadchodzi kolejny bezdech, kolejne niepamiętane mikroprzebudzenie, powrót oddechu itd.  Problemy zdrowotne rozpoczynają się wtedy gdy nasilenie tych zdarzeń staje się zbyt duże. Dopiero po wykonaniu specjalistycznego badania snu pacjenci uświadamiają sobi, że winę za samopoczucie, stan zdrowia, senność i przewlekły brak poczucia wypoczęcia odpowiada nierzadko 300-500 takich incydentów podczas każdej nocy. W ciężkich postaciach choroby sen składa się z samych bezdechów poprzedzielanych kilkoma oddechami.

Rodzaje bezdechów

Przyjęto, że za bezdechy uważa się przerwy w oddychaniu trwające powyżej 10 sekund. Są ich następujące rodzaje:


  • bezdechy obturacyjne, gdy przyczyną  braku oddychania i niedotlenienia jest zatkanie (obturacja) górnych dróg oddechowych np.gardła;
  • bezdechy centralne, gdy przyczyną brak oddychania jest brak impulsów z mózgu powodujący całkowity bezruch mięśni oddechowych tj. głównie przepony;
  • spłycenia oddychania – wówczas, gdy nabieranie powietrza jest tylko częściowo upośledzone a  jego następstwem jest istotne niedotlenienie krwi  i/lub przebudzenie


Znacznie częstsze wśród pacjentów, ale też łatwiejsze do leczenia, są bezdechy obturacyjne. Ta postać choroby częściej też daje nasilone objawy zmuszające pacjenta do szukania pomocy lekarskiej. Bezdechy centralne częściej można stwierdzić u pacjentów z problemami neurologicznymi , z zaawansowaną niewydolnością serca ale także u zdrowych osób podczas snu w warunkach wysokogórskich.

Przyczyny choroby

W większości przypadków przyczyny bezdechów obturacyjnych pozostają nieznane. Specjalistyczne naukowe badania potwierdziły, że mięśnie odpowiedzialne za utrzymywanie otwartego  gardła u tych chorych podczas snu ulegają zwiotczeniu, w przeciwieństwie do osób zdrowych, co prowadzi do zapadnięcia i „zlepienia się” ścian gardła w części dolnej albo na poziomie podniebienia i migdałków podniebiennych. Chorobie sprzyja krótka i gruba szyja  poprzez ucisk tkanki tłuszczowej na ściany gardła, ale także szyja długa i cienka, która poprzez wydłużenie gardła wymusza większy wysiłek tych mięśni. Podczas pozycji leżącej następuje przemieszczenie krwi żylnej z nóg do centrum ciała, co sprzyja obrzękowi gardła,  chrapanie oraz palenie tytoniu sprzyja obrzękowi gardła. Sok żołądkowy jest częściej zarzucany w pozycji leżącej ( refluks, „zgaga”), powodując podobny efekt podrażnienia i obrzęku, ale trudno tu odróżnić przyczynę od skutku, bo nocny refluks też jest następstwem bezdechów. Duże upośledzenie drożności górnych dróg oddechowych poprzez polipy nosa, skrzywioną przegrodę, przerośnięte migdałki powoduje przy wdechu większe podciśnienie w gardle, co sprzyja zapadaniu – mechanizm ten jest częstszy u dzieci i przez to u nich stawia się na leczenie operacyjne przyczyny bezdechów. Zaburzenia endokrynologiczne, takie jak niedoczynność tarczycy, akromegalia czy nadmiar glikokortykosterydów - to rzadkie przyczyny wyzwalające chorobę. Uogólnione obrzęki jako skutek niewydolności serca, zespołu nerczycowego, niewydolności nerek sprzyjają zmniejszeniu średnicy gardła i ułatwiają bezdechy. U niektórych osób obserwuje się małą i cofniętą żuchwę, co poprzez przemieszczenie do tyłu języka sprzyja bezdechom, oraz długie i zwisające podniebieniu. Mężczyźni  chorują  2-4 razy częściej, ale kobiety po menopauzie wydają się chorować podobnie często jak mężczyźni. Największym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby pozostaje nadal otyłość – u osób z otyłością 35-40 kg powyżej normy ryzyko ciężkich postaci choroby wynosi powyżej 50%  i dalej wzrasta w miarę wzrostu masy ciała i lat życia z otyłością. Otyłość, oprócz utłuszczenia szyi, powoduje także w pozycji leżącej znaczne zmniejszenie pojemności płuc poprzez ucisk brzucha na przeponę, co przy wystąpieniu bezdechu sprzyja szybszemu narastaniu niedotlenienia z powodu małego magazynu tlenu w płucach. Ponadto podczas leżenia ucisk brzucha na przeponę powoduje częściowe przemieszczenie płuc w kierunku szyi co zmniejsza rozciągniecie i napięcie gardła przez tchawicę i sprzyja jego wiotkości. Alkohol i większość środków nasennych zmniejszają wrażliwość mózgu w reakcji na niedotlenienia  i nasila chorobę. U części chorych zaburzenia nasila pozycja na wznak lub faza snu REM, gdy występują marzenia senne a mięśnie są bardziej wiotkie

Objawy podczas nocy

  • przerwy w oddychaniu obserwowane przez domowników, nieregularne, głośne chrapanie przerywane długimi okresami ciszy. Osoby samotne dowiadują się o tym dopiero podczas wycieczki, sanatorium czy delegacji od współlokatora, który nie potrafił zasnąć przy takich odgłosach;
  • przebudzenia ze snu z uczuciem dławienia, duszenia, budzenie się na siedząco z dusznością;
  • w bardzo ciężkich postaciach chorzy śpią na siedząco pochyleni do przodu oparci ramionami o stolik;
  • pocenie się w nocy jako skutek wyrzutu adrenaliny, na skutek podduszania się;
  • częste oddawanie moczu w nocy. Jest to skutek wahań ciśnienia krwi w żyłach klatki piersiowej podczas prób nabrania powietrza, mężczyźni najczęściej przypisują je „prostacie”;
  • skopana pościel, niespokojny sen, rzucanie się podczas snu;
  • nocna zgaga bez związku z przejadaniem się;
  • nocne bóle głowy budzące ze snu – częstsze u kobiet i osób szczupłych,
  • nocna suchość gardła, aż do potrzeby przepijania wody w nocy.

Objawy podczas dnia

  • nawet najdłuższy nie daje pełnego wypoczynku;
  • senność dzienna, w najcięższych postaciach aż do niepohamowanego zasypiania podczas interesujących czynności, siedzenia;
  • gorsza pamięć, apatia, przewlekły brak energii często mylnie przypisywana wiekowi;
  • podwyższone, nieregularne, trudne do kontroli nadciśnienie tętnicze zwłaszcza w nocy i rano, jako skutek wyrzutów adrenaliny w nocy;
  • podwyższony poziom glikemii aż do cukrzycy, pogorszenie kontroli istniejącej cukrzycy;
  • zwiększony, napadowy apetyt, bezcelowe przejadanie się;
  • poranna chrypka;
  • poranne podrażnienie i łzawienie oczu;
  • po przebudzeniu obrzęknięta twarz, wargi, powieki;
  • poranna suchość gardła;
  • poranne i nocne bóle głowy.

Następstwa dla zdrowia:

  • rozwój lub pogorszenie nadciśnienia tętniczego;
  • rozwój lub gorsza kontrola cukrzycy;
  • nasilanie otyłości poprzez wzrost apetytu;
  • kłopoty z redukcją masy ciała;
  • zwiększona krzepliwość krwi w ciężkich postaciach choroby zwiększa ryzyko udaru mózgu i zawału mięśnia sercowego;
  • nocne niedokrwienie mięśnia sercowego zwłaszcza jeśli bezdechy powodują głębokie niedotlenienia;
  • rozwój otępienia, cofającego się w miarę podjęcia zaburzeń;
  • nocne zaburzenia rytmu serca, prowadzące nawet do potrzeby wszczepiania kardiostymulatorów („rozruszników serca”);
  • nadkrwistość – organizm na skutek nocnych niedotlenień produkuje zbyt dużo krwinek czerwonych aby wychwycić jak najwięcej tlenu, co utrudnia krążenie i dodatkowo podwyższa krzepliwość;
  • rozwój lub pogorszenie istniejącej niewydolności serca.

( Wymienione objawy odnoszą się do dorosłych oraz młodzieży i nie należy ich przypisywać do dzieci, które chorują inaczej, m. in. poprzez nawrót moczenia nocnego, nadmierną aktywność i agresję podczas dnia, kłopoty w nauce, co fałszywie przypisywane jest złemu wychowaniu czy ADHD. Diagnozą u dzieci zajmują się wyspecjalizowane ośrodki pediatryczne ).

Rozpoznanie choroby

  W celu rozpoznania lub wykluczenia choroby wykonuje się badanie polisomnograficzne, które zapisuje fale mózgowe, ruchy oczu, napięcie mięśni co umożliwia odróżnienie snu od czuwania oraz określa fazę snu. Jest to ważne dla wyliczenia wskaźnika zaburzeń oraz umożliwia wykrycie różnorakich postaci choroby, np. takiej w której zaburzenia pojawiają się tylko przy zasypianiu i budzeniu i są żywo pamiętane, choć nie tak groźne jak całonocne. Pozostałe czujniki rejestrują ruchy oddechowe klatki  piersiowej i brzucha, przepływ powietrza w nosie, natlenienie krwi, EKG, pozycję ciała, ruchy, chrapanie. Umożliwia to lekarzowi precyzyjne określenie zaburzeń a tym samym dobranie leczenia. Ocena badania jest czasochłonna i nie istnieje żadne oprogramowanie komputerowe, które mogło by w tym lekarza wyręczyć. Przykładem takiego urządzenia jest polisomnograf Embletta MPR PG ST+ firmy Natus. 

Badanie poligraficzne potrafi wykryć zaburzenia powiązane z pozycją ciała na wznak a także przy sugestywnym charakterystycznym zgrupowaniu w ciągu nocy – powiązanie z fazą snu REM, mimo że nie rejestruje fal mózgowych. Urządzenie jest na tle proste w montażu że u Pacjentów czujących się na siłach – po demonstracji w gabinecie - może być samodzielnie założone przed samym snem a zawsze jest samodzielnie ściągane przez Pacjenta w domu po badaniu rano.

Leczenie

  • Leczenie dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych CPAP

Po stwierdzeniu choroby dobierana jest wygodna maska na nos lub na nos i usta, poprzez którą podawane jest przez cały czas snu świeże powietrze pod precyzyjnie dobranym ciśnieniem, wytwarzane przez specjalny lekki i niewielki aparat leczniczy. Powoduje to delikatne stałe rozpychanie gardła i pozostałych górnych dróg oddechowych uniemożliwiając ich zapadanie się. Ciśnienie lecznicze dobiera lekarz. Aparaty dla dorosłych są w 90% finansowane przez NFZ. Leczenie powoduje likwidację wszystkich lub prawie wszystkich nocnych i dziennych objawów choroby oraz korzystnie wpływa na choroby będące następstwami bezdechów. Leczenie nie powoduje trwałych zmian w organizmie, tj. obudzeniu się i ściągnięciu maski leczenie znika. Najkorzystniejsze jest w ciężkich i umiarkowanych postaciach choroby, u pacjentów otyłych, starszych oraz przy powikłaniach – czyli u większości chorych. U mniejszości leczonych likwidacja bezdechów przez CPAP zmniejsza obrzęk gardła oraz zwiększa nocną aktywność mózgu i mięśni gardła, na tyle mocno że jest możliwe ustąpienie choroby i zaprzestanie po jakimś czasie leczenia. Nowoczesne urządzenia CPAP posiadają bezabonamentowy, zdalny system monitorowania i zmiany leczenia przez lekarza. Tego typu urządzenie jest też wypożyczane na kilka nocy w naszej Poradni po potwierdzeniu choroby, w celu dobrania ciśnienia leczniczego i wypróbowania efektów i tolerancji.


  • Leczenie chirurgiczne

Rozważane jest przy zaburzeniach małych i umiarkowanych, u młodszych, szczuplejszych, ze długą szyją oraz z bezdechem głównie pozycyjnym, czyli zaburzeniami przeważającymi w pozycji na wznak, gdy najłatwiej dochodzi do zapadania się górnych dróg oddechowych. Minusem jest nieodwracalność leczenia operacyjnego, ryzyko znieczulenia ogólnego, około tygodniowy ból, ryzyko wybrania niewłaściwej podejrzewanej przeszkody do usunięcia ( jeśli podczas snu zlepia się gardło nic nie da skracanie i utwardzanie podniebienia). Korzystne u wszystkich chorych jest usunięcie ewidentnych dużych przeszkód w oddychaniu takich jak znacznie przerośnięte migdałki podniebienne, polipy wypełniające nos. Na dzień dzisiejszy specjalistyczne zabiegi laryngologiczne są trudno dostępne w ramach refundacji NFZ


  • Aparaty stomatologiczne wysuwające podczas snu żuchwę

Poprzez wymuszenie takiego położenia istnieje szansa na wycofanie się tylnej części języka z gardła oraz poprawę ułożenia podniebienia i zmniejszenia nasilenia choroby. Wskazania podobne jak dla leczenia zabiegowego, ale tutaj bez ryzyka operacji, prowadzone przez specjalistę stomatologa. Skuteczność jest trudna do przewidzenia, częściej w łagodnych postaciach choroby. Specjalistyczne dobierane aparaty są niedostępne w województwie natomiast wysyłkowe aparaty, które sam sobie dopasowuje pacjent po podgrzaniu i zagryzieniu mają jeszcze mniejszą skuteczność;


  • Leczenie pozycyjne

W łagodnych pozycyjnych niepowikłanych postaciach choroby – umieszczanie przeszkód na grzbiecie, rożnych piszczących urządzeń utrudniających spanie na wznak, specjalnie układanie poduszek. Skuteczność znikoma w ciężkich i umiarkowanych postaciach choroby;

zmiana stylu życia - bardzo rzadko prowadzi samodzielnie do wyleczenia ale ułatwia leczenie innymi sposobami.

Obowiązuje wszystkich pacjentów:


  • unikanie dużych ilości alkoholu popołudniu oraz wieczorem
  • unikanie większości leków nasennych,
  • regularne godziny snu,
  • niepalenie tytoniu przed snem,
  • leczenie chorób endokrynologicznych mogących nasilać chorobę,
  • walka z otyłością.

Jeśli lekarz stwierdzi z kolei nasilony bezdech senny centralny w leczeniu dobiera się CPAP lub inne bardziej zaawansowane technicznie urządzenia oraz stara się przede wszystkim leczyć przyczynę wywołującą, najczęściej niewydolność krążenia. Leczenia farmakologiczne zarówno bezdechów centralnych jak i obturacyjnych jest nieskuteczne poza nielicznymi wyjątkami np. choroby wysokogórskiej.


opracował lek. Grzegorz Gawron

TAK / NIE ?

Czy występują u Ciebie:


  • nadmierna senność w dzień?
  • sen niedający wypoczynku?
  • nadmierne pocenie się w nocy?
  • skopana pościel, rzucanie się po łóżku?
  • często przerywane głośne chrapanie?
  • wstawanie w nocy, aby oddać mocz?
  • przerwy w oddychaniu podczas snu, które zaobserwowali inni?
  • suche, podrażnione oczy zwłaszcza rano?
  • suche, podrażnione gardło w nocy i rano? (muszę popijać wodę)
  • bóle głowy w nocy i rano?
  • zgaga , zwłaszcza w nocy i rano?
  • częsta poranna chrypka?
  • cukrzyca?
  • nadciśnienie tętnicze ?
  • choroby serca (niedokrwienie, zawały, arytmie, niewydolność)?
  • przebyty udar lub niedokrwienie mózgu?
  • ciężka niewydolność nerek, dializoterapia?
  • aktualne choroby płuc?
  • Czy pracujesz w zawodzie wymagającym szczególnej koncentracji?
  • Czy zasnąłeś za kierownicą lub w innej niebezpiecznej sytuacji?


Im więcej 'TAK' - tym WIĘKSZE RYZYKO !

Personel:

dr n. med. Grzegorz Gawron

- specjalista chorób wewnętrznych

- specjalista chorób płuc

Konsultacje lekarskie

poniedziałek

08:00 - 16:00

Szkolenie z aparatów diagnostycznych

przed wypożyczeniem.

poniedziałek

wtorek

środa

czwartek

piątek

16:00 - 18:00

16:00 - 18:00

16:00 - 18:00

16:00 - 18:00

16:00 - 18:00

Koszt konsultacji lekarskiej

Poligrafia (diagnostyka)

CPAP (leczenie)

100 zł.

140 zł.

110 zł.

Na wizytę można zapisać się

przez Internet:

Na wizytę można zapisać się

telefonicznie:

- Poradnia nr 2, Plac Ratuszowy 1B

 nr tel.  32 786 58 00



LECZENIE APARATEM CPAP


"krok po kroku"